Страница 26.12.2023 85

Доктор Роман Александрович

Диагностика наследственных дистрофий сетчатки:  что нужно знать родителям о симптомах, исследованиях и лечении.

Поговорили с офтальмологом-окулистом Романом Логиновым о пути пациента от обращения до операции и самых частых вопросах родителей.

loginov

Диагностика — это путь, где нужно набраться терпения до финального итога. И только после этого будет понятно, получится ли провести терапию.

Роман Александрович Логинов. Детский офтальмолог, кандидат медицинских наук, врач МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова, г. Москва.

Роман Александрович, на какие симптомы стоит обратить внимание родителям?
Как понять, что ребенку нужно пройти обследование?

Роман Логинов:

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) проявляются разным образом.

Первое, что замечают родители у детишек в самом раннем возрасте — это нистагм.

Нистагм — это неконтролируемое движение глаз, которое повторяется через равные интервалы. Проще говоря — дергается глаз.

nistagm

Второй распространенный симптом у младенцев — отсутствие фиксации взгляда на объекте. 

Дети более старшего возраста обычно жалуются на трудность адаптации в темноте. Они не могут найти предметы на темном полу, в шкафу и т.д.

Еще одна частая жалоба — ухудшение зрения в целом. Но это самая общая и потому не самая показательная жалоба для НДС. Тем более, что часто у детей с НДС центральное зрение очень хорошее, они при обычном исследовании четко видят 9-10 строку. А когда начинаешь заниматься анамнезом и тестируешь ребенка в темноте  — выясняешь, что абсолютно здоровый на первый взгляд ребенок, который ни на что не жалуется, страдает НДС.

И, наконец, сужение полей зрения. Такой симптом обычно можем выявить только мы, врачи. Дети этот момент никак не отслеживают, да и не могут это отследить — ведь зрение ухудшается планомерно. Такие вещи замечают только очень въедливые родители или очень мнительные дети.

Еще один характерный симптом для всех возрастов — фотофилия. Дети акцентируют внимание на ярких предметах — фонариках, лампочках. Например, у нас был пациент — мальчик, которому очень нравились лифты, потому что там светящиеся кнопки. И он везде ходил с налобным фонариком, поскольку только при супер-ярком свете такие дети могут увидеть что-либо. Все, что вне яркого света, для них отстутствует, этого нет в их мире.

Бывает ли так, что НДС проявляется в более позднем возрасте, например, у подростков?

Роман Логинов:

Важно понимать, что наследственные дистрофии сетчатки протекают по-разному. Одна и та же проблема, один и тот же ген, а проявления отличаются. Бывают, что дети уже до года не фиксируют взгляд. А бывает, что в 18 лет говорят при осмотре —  "все нормально, я на машиниста учусь".  Но начинаешь тестировать и выясняешь, что чуть света нет — и человек теряется.

Если болезнь развивается агрессивно — мы увидим симптомы на раннем сроке. Если течет более плавно — тогда родители только к 10 годам, например, замечают, что ребенок спотыкается, не видит ступеньки и предметы вокруг. Тут важна настороженность родителей. Есть очень вовлеченные, а есть те, кто считает, что если ребенок с детства не очень хорошо видит и ничего не ухудшается — то и ладно.

А есть ли какие-то факторы риска? Что-то, что делает человека более предрасположенным к развитию болезни?

Роман Логинов:

Нет такого поведения, питания, образа жизни и так далее, что может спровоцировать развитие НДС.

Обратить внимание стоит только на то, не близкородственный ли брак у родителей. Вот это высокий фактор риска. 

И второй момент — наличие каких-либо заболеваний глаз у близких и не очень родственников по линии любого родителя, поскольку рецессивные признаки могут идти через поколение. Рецессивные формы НДС развиваются только в случае, если ребенок получает сразу две поломки — и от мамы, и от папы, которые при этом совершенно здоровы.

Что происходит после обращения к врачу?

Роман Логинов:

Нам нужно понять, насколько жалобы ребенка соответствуют диагнозу наследственной дистрофии сетчатки.

Есть ряд признаков, которые можно выявить уже в раннем возрасте, если у врача есть определенная насмотренность — без нее сложно отличить эти симптомы от здорового глаза. У взрослых такие признаки ярко выражены, у детей же обычно едва заметны, на грани нормы. Потому их могут пропустить офтальмологи в клиниках по месту жительства — просто поскольку не сталкиваются с такими признаками постоянно.

Вот на такую триаду офтальмологу нужно обратить внимание:

  • Нарушение адаптации
    в темноте
  • Крапчатость сетчатки
  • Блеск

Это повод заподозрить НДС. А потом уже в результате тестирования можно выявить и другие признаки.

Все ли дети, при подозрении на НДС, попадают на генетическую диагностику?

Роман Логинов:

Перед генетическим исследованием дети проходят строгий отбор, поскольку оно показано не всем. И не у всех, кому показано, может быть выявлена мутация гена RPE65 — та, на которую есть препарат.

Если по всем критериям дети подходят для геннозаместительной терапии — они попадают в нашу исследовательскую программу и отправляются на генетическую диагностику.

Вы предлагаете какую-то терапию пациентам, которые не попали в программу? 

Роман Логинов:

Пациентов, у которых нет НДС — а их большинство — мы ведем по другому пути. Например, направляем к неврологу. Если же это НДС, но не мутация RPE65 — ребенок попадает в общую информационную систему, и мы сможем его пригласить на терапию, как только появится нужный препарат.

Как долго идут этапы диагностики?

Сколько времени проходит от момента обращения до операции?

Роман Логинов:

Обычно сроки проведения диагностики — 2-3 месяца. Но все же решающим фактором здесь будет доступность самого препарата в России. С нашей стороны диагностика и хирургия проводятся в кратчайшие сроки с момента обращения и подтверждения диагноза.

Весь процесс можно разбить три временных интервала.

Все начинается с первичного обращения и тестирования, внесения пациента в базу данных. Обычно это занимает не более 2 недель.

Пациент пришел, мы провели стандартную диагностику и заподозрили НДС.  После этого мы проводим расширенную диагностику, куда входит электроретинография. Это длительный метод исследования, который занимает полтора часа. ЭРГ определяет реакцию глаза на яркую вспышку света. Такое исследование назначается через 1-2 недели после первичной диагностики — все зависит от занятости наших специалистов.

Полученные данные сканируются и отправляются на верификацию в «Регистр пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки, вызванными подтвержденными биаллельными мутациями генов RPE65 или RLBP1 в России», что занимает еще примерно неделю. 

Как только данные подтверждены — начинается период, который лежит за рамками работы врача-офтальмолога. На этом этапе все зависит от того, как быстро ребенок сдаст кровь на генетическую диагностику.  После этого, как правило, еще 1-2 месяца уходит на то, чтобы получить результаты генетического анализа. 

И, наконец, если подтвердилась мутация именно гена RPE65 — начинается срок ожидания препарата, который заказывают под каждого пациента индивидуально. Насколько я знаю — это самый долгий этап во всем процессе.

После того, как у нас есть препарат под пациента — максимум через месяц он ложится к нам на лечение.

С какими вопросами на этапе диагностики чаще всего обращаются родители?

Роман Логинов:

Родители приходят с разной степенью осведомленности. Тех, что пришли уже с готовым диагнозом НДС, интересуют организационные моменты: когда, как скоро, стоимость — что платно и что бесплатно. Обычно в рамках программы все бесплатно.

В основном, родителей интересует, насколько безопасна технология. 

Например, однажды родитель рассказал, что несколько лет назад, когда еще не было геннозаместительной терапии, ребенку предложили поддерживающую терапию тоже в рамках клинического испытания. И этот родитель сказал, что ему не хотелось бы, чтобы на его ребенке ставили эксперименты. 

Поэтому первый вопрос родителей — насколько терапия безопасна и не эксперимент ли это. Тут я всегда пытаюсь объяснить, что у нас два пути:

— ничего не делать, и это закономерный путь к слепоте,

— и путь, которые не лишен рисков. Но тут каждый родитель должен для себя решить, насколько он эти риски осознает, и готов ли принять их вместе с нами. 

Препарат не имеет еще  должного количества пролеченных пациентов — нужны сотни случаев, а пока что суммарно по данным на 2020 год есть 101 пациент.

У нас пролечено 14 пациентов — это 28 глаз и 28 операций. Ни у одного из пациентов не возникло каких-либо серьезных побочных эффектов. Отмечали повышение внутриглазного давления, которое бывает в случаях любых офтальмологических операций, и быстро купируется каплями. Это, скорее, закономерность, а не побочный эффект. 

Второй частый вопрос — сроки, но об этом мы уже поговорили. 

Еще обычно родители, которые принимают решение о проведении генной терапии или уже его приняли — спрашивают о сообществе пациентов, которые уже прошли терапию.

И такое сообщество есть. Там только родители, мы не можем сами включить туда пациента. Но знаем, что как только пациент туда попадает — он становится максимально мотивированным. Потому что там есть реальные истории о том, как все прошло, описаны все процессы. Будет здорово, если в будущем мы сразу сможем включать туда пациентов, уже на этапе подготовки.

И, наконец, часто спрашивают о побочных эффектах. 

Если мы посмотрим официальный сайт препарата — там, конечно, их описана масса и выглядит это пугающе. Но все же перечисленные там осложнения — более перестраховка, чем факт, как показывает наша практика. 

Например, то же занесение инфекции может случиться и во время банальной операции по замене хрусталика при катаракте. 

Но специфические осложнения — разрывы, кровоизлияния, потеря зрения — в нашей практике не встречались, потому что к каждой операции мы подходим максимально тщательно. По статистике нашего центра — у нас очень низкий риск осложнений при любых хирургических операциях, не говоря уже о пациентах-детях.

Единственные, повторюсь, побочные эффекты — повышение внутриглазного давления и легкой помутнение хрусталика после введения газа. Такое помутнение — закономерная реакция на газ, не на сам препарат, и  проходит в течение недели.

Сколько времени занимает восстановительный период и что делать в это время? 

Роман Логинов:

Это еще один вопрос, который волнует родителей — сроки дальнейшего наблюдения и как часто надо будет приезжать. Входя в программу, они подписываются на то, что будут приезжать по графику первый год и потом ежегодно в течение 5 лет с момента операции.

Стандартный послеоперационный период занимает от 2 недель до месяца. И это тот самый период, когда мы видим пик положительной реакции от родителей, потому что в это время начинает действовать препарат. В первые три месяца мы видим самое значительное улучшение зрительных функций и адаптации пациента. 

Спустя день-два после операции ребенок уже нормально видит. Возможно покраснение и небольшая помеха в виде газового пузыря — и то, и другое проходит примерно через неделю. В это время ребенок уже живет обычной жизнью. Максимум — капают капли, и освобождают от школы, но это больше перестраховка, чтобы ребенок не заболел.

А если ребенок заболел до операции, например, простыл — может ли это помешать терапии?

Роман Логинов:

Да, может. У нас был случай, когда во время подготовки к операции на втором глазу ребенок заболел, его выписали, но после выздоровления тут же госпитализировали снова и сделали операцию. 

Любая инфекция — повод, чтобы отсрочить хирургию. Но как только проходит воспалительный процесс — мы можем вернуться к терапии.

В целом, это общее правило для любых операций и имеет общий эпидемиологический смысл — изолировать пациента, чтобы не заразить весь стационар. А то все разболеются:)

Еще ребенку вводятся определенные гормональные препараты, которые предотвращают отторжение геннозаместительного препарата. Это особенность подготовки к операции. Родители обычно не пугаются, поскольку понимают, что наша терапия — единственный вариант на сегодня, и стараются его максимально использовать. Это сопутствующие риски, которые относятся к категории незначительных. Мы объясняем, что это безопасно, родители принимают. 

После 5 лет наблюдений — нужно ли потом обращаться к офтальмологу и как часто?

Роман Логинов:

Наблюдаться нужно. Пять лет действует программа, в течение которой мы наблюдаем за пациентом, как исследователи. Но после этого необходимо раз в год посещать офтальмолога. Для этого можно не приезжать к нам — достаточно посещения врача по месту жительства. С любым заболеванием сетчатки нужно наблюдаться у врача. А тут у нас НДС и еще индуцированный прокол в месте введения препарата. Он зарастает, рубцуется, но наблюдать нужно. Тем более пока ребенок растет — до 18 лет глаз меняется, растягивается.

Это наблюдение больше успокоительного и профилактического характера, но оно нужно.  По месту жительства и приборы, и специалисты — все доступно.

Существуют ли ограничения по возрасту для такой операции? Доступна ли она взрослым?

Роман Логинов:

Предельного возраста для операции нет. Хотя и есть некая граница в 60 лет, в 90… Пока мы взрослых пациентов не лечили, но когда появится программа геннозаместительной терапии для взрослых — обязательно будем лечить и взрослых.

Важно понимать, что течение заболевания может быть разным. Может быть агрессивным — тогда мы ребенку и в 5 лет не сможем помочь, даже при успешной диагностике, просто потому что не осталось уже живых клеток. А бывает, что болезнь течет медленно, стабилизируется на уровне 15 лет, и потом просто каждые 10 лет состояние по чуть-чуть ухудшается. И тогда, конечно, введение препарата взрослому более чем целесообразно.