Страница 26.12.2023 114

Как правильно лечить Наследственные дистрофии сетчатки

dna

Наследственная дистрофия сетчатки глаза: как правильно диагностировать и лечить

Долгое время наследственная дистрофия сетчатки глаза (НДС) считалась неизлечимым заболеванием, которое могло привести к слепоте. Сегодня врачи и ученые нашли способ это исправить. Рассказываем как, как геннозаместительная терапия помогает в восстановлении зрения.

Наследственная дистрофия сетчатки — что это и как ее диагностировать

Что такое НДС и какие виды бывают

Наследственные дистрофии сетчатки (НДС) — это разнородная группа генетических заболеваний , которые вызваны мутациями ДНК. Они изменяют анатомию или функцию сетчатки и приводят к существенному нарушению, а часто к полной потере зрения.
stat
НДС относят к категории редких заболеваний, при нем люди слепы от рождения или с раннего детства. По статистике они проявляются менее чем у 1 из 2000 человек. Но сегодня в результате развития технологий диагностирования установлено, что в офтальмологической практике на долю НДС приходится 35% всех случаев. 

У наследственной дистрофии сетчатки выделяют несколько видов. Они имеют схожую клиническую картину: изменение сетчатки, снижение зрения, сужение полей зрения. Сейчас известно 78 форм пигментного ретинита и 19 форм амавроза Лебера. Две из них лечат с помощью геннозаместительной терапии, это формы НДС, которые связаны с мутацией гена RPE65:

амавроз Лебера 2 типа

пигментный ретинит 20 типа

Для успешного лечения НДС крайне важно правильно диагностировать заболевание и сделать это как можно раньше. Виталий Кадышев, врач офтальмолог-генетик, считает, что сложность диагностирования НДС заключается в том, что такая группа заболеваний гетерогенная. Это означает, что один или несколько генов отвечают за развитие одной формы заболевания, и точно также одна и та же форма может быть вызвана разными генами. Этот довольно запутанный, сложный вопрос в диагностике помогает решить офтальмогенетика.

Диагностика НДС — самостоятельная и профессиональная

Как родители могут определить, что что-то не так и пора обратиться к офтальмологу?

Доктор Кадышев обращает внимание родителей на то, что амавроз Лебера и пигментный ретинит— это заболевания раннего детства, они развиваются в возрасте до двух лет. И у этих форм НДС есть два основных симптома, по которым можно определить, что пора обратиться ко врачу.

Резкое нарушение темновой адаптации. В этом случае ребенок фактически не ориентируется в пространстве при снижении освещенности, даже при минимальных сумерках или при выключенном свете в кабинете у офтальмолога. Родители, особенно маленьких детей, младенцев до года, могут заметить, что ребенок смотрит на источники света, лампы, пристально, не отводя глаз (а ребенок без патологии сетчатки не сможет рассматривать светящуюся лампу). Но стоит выключить свет, он становится беспокойным, начинает плакать, а родители не могут понять, в чем причина. Если так происходит каждый раз, когда меняется уровень освещенности, на это стоит обратить внимание.

Нистагм. Часто родители у детей в самом раннем возрасте замечают неконтролируемое движение глаз, которое повторяется через равные интервалы. Проще говоря — дергается глаз. Это и есть нистагм. Как правило, это горизонтальный нистагм с вращательным (ротаторным) компонентом, отмечает врач. 

Офтальмолог-окулист Роман Логинов рассказывает о том, что стоит обратить внимание и на другие симптомы, такие как: 

Отсутствие фиксации взгляда на объекте. 

Трудность адаптации в темноте: младенцы беспокоятся, когда выключают свет, а дети постарше не могут найти предметы, например, на темном полу или в шкафу.

Фотофилия: дети нарочито смотрят на яркие фонарики, лампочки. Вне яркого света окружающих предметов для них не существует.

Ухудшение зрения и сужение полей зрения. Это общий симптом, и здесь важно помнить, что сам по себе он еще не говорит о развитии наследственных дистрофий сетчатки.

Роман Логинов:

«Частая жалоба пациентов — ухудшение зрения в целом. Но это не самая показательная жалоба. Тем более, что часто у детей с НДС центральное зрение очень хорошее, они при обычном исследовании четко видят 9-10 строку. А когда начинаешь заниматься анамнезом и тестируешь ребенка в темноте  — выясняешь, что абсолютно здоровый на первый взгляд ребенок, который ни на что не жалуется, страдает НДС. 

Сужение полей зрения. Такой симптом обычно можем выявить только мы, врачи. Дети его не могут отследить — ведь зрение ухудшается планомерно. Такие вещи замечают только очень внимательные родители или очень мнительные дети.

Еще один характерный симптом для всех возрастов — фотофилия. Дети акцентируют внимание на ярких предметах — фонариках, лампочках. Например, у нас был пациент — мальчик, которому очень нравились лифты, потому что там светящиеся кнопки. И он везде ходил с налобным фонариком, поскольку такие дети могут увидеть что-либо только при ярком свете. Все, что вне яркого света, для них отстутствует, этого нет в их мире».

Где можно пройти профессиональную диагностику?

Есть ряд обследований, которые нужно пройти до генетической диагностики. Прежде всего это первичный осмотр врача-офтальмолога, и лучше всего его сделать в Москве, в Центре микрохирургии глаза им. академика С.Н. Федорова. Почему стоит сразу обратиться именно туда? Существует несколько признаков, которые только опытный врач может выявить уже в раннем возрасте. У взрослых эти признаки ярко выражены, а у детей обычно едва заметны, на грани нормы. Из-за этого офтальмологи в клиниках по месту жительства могут их пропустить, поскольку не сталкиваются с такими симптомами постоянно.

Подробнее об ранних симптомах НДС и обследовании — в интервью офтальмолога-окулиста Романа Логинова.

Основные исследования на этом этапе:

Оптическая когерентная томография сетчатки, она помогает определить наличие жизнеспособных клеток и измерить толщину сетчатки.
Электроретинография. Это длительный метод исследования, который занимает полтора часа. ЭРГ определяет реакцию глаза на яркую вспышку света.

Подробнее об исследованиях — в нашем Гиде для пациента.

Полученные данные сканируются и отправляются в специальный Регистр пациентов с наследственными дистрофиями сетчатки, где проходят верификацию в течение одной недели. Если дети по всем критериям подходят для геннозаместительной терапии, они попадают в программу. 

Что происходит, если вы не попали в программу — в нашем Гиде для пациента.

Где можно пройти генетическую диагностику и сколько она стоит?

Генетическое тестирование — единственный способ подтверждения наследственной природы НДС, связанной с мутациями в гене RPE65. Сегодня такая диагностика бесплатна и доступна для всех, никакой специальной подготовки не требует, рассказывает офтальмолог Виталий Кадышев. Например, в московском центре имени академика Бочкова представлены все виды исследований, которые на сегодняшний день известны среди генетиков. Обязательное условие при самостоятельном обращении — прием врача-генетика в Медико-генетическом научном центре (МГМЦ).

Как только данные в Регистре подтверждаются, ребенку нужно сдать кровь на генетическую диагностику. Результаты анализа будут готовы через 1-2 месяца.  Пройти исследование в Москве можно в Медико-генетический научном центре им. академика Н.П. Бочкова. Для пациентов, которых живут в других городах, есть региональная программа диагностики, ее курирует доктор Кадышев. Если вы живете в другом городе, в каждом регионе есть центры, где пациентов регистрируют электронно, проводят забор крови и затем кровь отправляют в тот же МГМЦ им. Бочкова. После того, как результаты будут готовы, необходимо приехать в Москву, потому что их должен интерпретировать врач-генетик.

Подробнее о генетической диагностике рассказывает офтальмолог-генетик Виталий Кадышев.

Важно: все обследования проводятся бесплатно, включая генетическую диагностику.
Все, что нужно — просто прийти.

«У нас в области так никто ничего толком и не сказал — рассказывает Юлия, мама ребенка, перенесшего геннозаместительную терапию .— Мы сделали операцию по косоглазию. Мы думали, вроде бы это поможет, но это чисто эстетически нам помогло. Но мы с мужем решили дальше искать возможность исправить зрение у ребенка. Мы поехали в Москву, в клинику Федорова, и там нам буквально сразу врач сказала на приеме: у вас какое-то генетическое заболевание. Мы, конечно, были в шоке, потому что ни у меня, ни у мужа, ни у родителей, ни у кого нет такого. Мы нашли доктора Кадышева, который помог нам попасть в программу. Мы прошли генетический анализ, родители и ребенок. Выяснилось, что у папы и у ребенка есть данное заболевание. Папа только носитель, а у ребенка проявилось. Мы не знали, что делать. И когда пришли результаты, доктор позвонил и сказал, что заболевание можно приостановить. Также мы узнали, что есть фонд, который сможет оплатить операцию».

Подробнее о том, как получить геннозаместительную терапию детям из регионов, в интервью с врачом-офтальмологом Дилярой Велибековой.

Геннозаместительная терапия

Долгое время НДС считались неизлечимыми нарушениями зрения, так как мутация генов приводит к гибели светочувствительных клеток сетчатки. Сегодня врачи и ученые нашли способ помочь пациентам с пигментным ретинитом и амаврозом Лебера. Для этого они предложили вводить в сетчатку глаза препарат со здоровым геном. Такая технология позволяет заменить мутировавший ген и предотвратить процесс разрушения светочувствительных клеток. Одной процедуры достаточно, чтобы восстановить зрение. При этом важно провести операцию на ранней стадии заболевания, пока в сетчатке глаза остались здоровые клетки.

Компания Новартис создала технологию, с применением которой лечат формы НДС, связанные с мутацией гена RPE65:

амавроз Лебера 2 типа

пигментный ретинит 20 типа

В чем преимущества и специфика геннозаместительной терапии?

Геннозаместительная терапия позволяет восстановить зрительный цикл за счет того, что вновь добавленный ген начинает работать так, как и должен у здорового человека.

Как подготовиться к операции

Сколько времени занимает подготовительный период и что в нем происходит? После того, как подтвердилась мутация гена RPE65, начинается срок ожидания препарата, который заказывают под каждого пациента индивидуально. Это самый долгий период ожидания во всем процессе. После того, как препарат появляется, максимум через месяц приступают к лечению.

Если у родителей возникают вопросы или сомнения, всегда можно получить поддержку не только у врачей, но и сообществе пациентов, которые уже прошли терапию.

Доктор Логинов:

«Обычно родители, которые принимают решение о проведении генной терапии или уже его приняли, спрашивают о сообществе пациентов, которые уже прошли терапию. И такое сообщество есть. Там только родители, мы не можем сами включить туда пациента. Но знаем, что как только пациент туда попадает — он становится максимально мотивированным. Потому что в сообществе обсуждают реальные истории о том, как все прошло, описаны все процессы. Будет здорово, если в будущем мы сразу сможем включать туда пациентов, уже на этапе подготовки».

В каком возрасте можно сделать операцию?

Чем раньше провести операцию — тем лучше. Оптимальный возраст для процедуры — 7-15 лет. Самому младшему пациенту в России на момент операции было 2 года, самому старшему — 18 лет. Операция и восстановительный период во всех случаях прошли успешно. Относительным противопоказанием может быть возраст младше 4 лет, но на практике терапия возможна после 1 года. 

Подробнее — рассказывает офтальмолог-генетик Виталий Кадышев.

До операции у пациента возможны осложнения в виде инфекционных заболеваний, как при любом другом хирургическом вмешательстве. Любая инфекция — повод, чтобы отсрочить хирургию. Но как только проходит воспалительный процесс — можно вернуться к терапии. 

Операция — как все происходит

В среднем весь процесс геннозаместительной терапии занимает 2-3 месяца:

Первичное обращение и тестирование длится не более двух недель.
Результаты генетической диагностики обычно готовы через 1-2 месяца. 

О том, как проходит операция, рассказывает доктор Виталий Кадышев:

«Кодирующие участки определенного гена — те, что поломаны у пациента,  — упаковываются в капсид, который получают из аденоассоциированного вируса. При этом не нужно пугаться слова “вирус” — это не означает инфицирования и не вызывает никаких воспалительных процессов. Доказанное отсутствие такого риска — одно из условий развития геннозаместительной терапии.

Запакованный в капсид материал вводят в глаз. Затем этот капсид заходит в генетический аппарат через мембрану клетки и высвобождает правильно функционирующий ген. Он, в свою очередь, замещает поломанный ген. Такой вновь добавленный ген начинает работать как у здорового человека. 

Далее запускается выработка правильных белков и зрительный цикл восстанавливается: начинают работать живые клетки, которые раньше не функционировали».

Срок операции составляет примерно две недели:

госпитализация происходит за три дня до операции;

сначала проводится операция на одном глазу;

выписка домой через три дня после второй операции.

операция на втором глазу  — примерно через 6 дней после первой;

Возможны ли побочные эффекты от геннозаместительной терапии?

На официальном сайте препарата их, конечно, описана масса и выглядит это пугающе, рассказывает доктор Логинов. Но все же перечисленные там осложнения — более перестраховка, чем факт, как показывает наша практика. Например, занесение инфекции может случиться и во время банальной операции по замене хрусталика при катаракте. 

Специфические осложнения — разрывы, кровоизлияния, потеря зрения — на практике практике не встречались, потому что к каждой операции врачи подходят максимально тщательно, отмечает офтальмолог. По статистике центра Бочкова, риск осложнений при любых хирургических операциях очень низкий, не говоря уже о пациентах-детях.

Единственные возможные побочные эффекты — это повышение внутриглазного давления и легкое помутнение хрусталика после введения газа, рассказывает Роман Логинов. Такое помутнение — закономерная реакция на газ, не на сам препарат, и  проходит в течение недели.

Возможные осложнения после операции —  те же, что могут возникнуть при любом оперативном офтальмологическом вмешательстве:

  • помутнение хрусталика,
  • повышение внутриглазного давления,
  • разрыв сетчатки.

Подробнее о риске осложнений после операции  —  рассказывает офтальмолог-генетик Виталий Кадышев.

Что дальше?

Стандартный послеоперационный период занимает от двух недель до месяца: в это время начинает действовать препарат. В первые три месяца после введения препарата происходит самое значительное улучшение зрительных функций и адаптации пациента. Спустя день-два после операции ребенок уже нормально видит. Возможно покраснение и небольшая помеха в виде газового пузыря — и то, и другое проходит примерно через неделю. В это время пациент уже живет обычной жизнью. Максимум — капают капли, и освобождают от школы, но это больше перестраховка, чтобы ребенок не заболел, рассказывает доктор Логинов.

«Поначалу меня пугало то, что была краснота глаз,  они не до конца расширялись, — рассказывает Елена, мама ребенка, которому провели операцию в два года. — Но врачи мне объясняли, что так и должно быть в послеоперационный период. Сейчас уже все нормально, никаких следов от операции не осталось. Мы заметили такие улучшения: ребенок стал лучше видеть в сумерках. Он не спотыкается, не как было, например, раньше, а еще стал лучше присматриваться, смотреть на людей. На этих занятиях стал себя проявлять лучше, на педагога уже смотрит в лицо. Пока нет контакта глаз, но он повторяет за ней движение. Сын может играть как обычный ребенок, используя предмет по назначению. Сейчас я показываю, как играть с предметом, и он в большей степени делает это сам. Стал лучше контролировать мелкую моторику: перекладывать зерна, фасоль. Раньше он этого не делал».

Пациенты, которые попали в программу, обязуются приезжать на обследования по графику. В общей сложности наблюдения длятся в течение пяти лет с момента операции.

Режим мониторинга выглядит так:

Сначала нужно посещать врачей в центре Бочкова, в месте лечения и по месту жительства. График: через месяц после операции, затем через 6, 9 и 12 месяцев. После чего проходить обследование нужно раз в год.

Через пять лет после операции продолжать ежегодно проходить мониторинг необходимо только по месту жительства.

Подробнее о восстановительном периоде — в нашем Гайде для пациента.